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放射線科
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PET-CT保険適応チェック
保険診療として PET-CT検査をご依頼の際には、下記の適用条件の該当する項目に チェックをお願いします。
悪性腫瘍(早期胃がんを除く)

他の検査、画像診断により病期診断、転移、再発の診断が確定できない場合にPET-CT検査が施行できます。悪性腫瘍のPET-CT検査依頼は以下の検査目的、疾患名にそれぞれ1つずつチェックをお願いします


【検査目的】

【疾患名】
CT検査の場合
【検査部位】
( 胸部の場合 ペースメーカーの有無
)
MRI検査の場合
【ペースメーカーの有無】

【人工内耳の有無】

【体内金属の有無】

ありの場合 : 部位
MRI対応の有無

【外科用クリップの有無】

【人工関節の有無】

【人工肛門の有無】

【骨・関節修復のための固定金属の有無】

【閉所恐怖症の有無】

【コンタクトレンズの有無】
MRI検査(造影)もしくは
CT検査(造影)の場合
【検査不可程度の気管支喘息の有無】

【腎機能障害の有無】

【心疾患の有無】

【甲状腺疾患の有無】

【静脈性、動脈性造影剤の既往】

ありの場合 : 副作用の有無
症状

【アレルギー体質、アレルギー性疾患の有無】

ありの場合 :
薬剤
その他

【最近(2ヶ月以内)のBUN、血清クレアチニン値をご記入下さい。】
BUN mg/dl
血清クレアチニン mg/dl
緊急性 緊急性の高い症状の場合は当院の診療科に直接お問い合わせください。
感染症
感染症の有無を選択してください。
診療情報提供書
(検査結果・処方・画像情報含む)
項目を選択してください。
傷病名 テンプレートを使用する
傷病名を入力してください。
傷病名 テンプレートを使用する
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添付画像
画像資料を添付してください。
傷病名 テンプレートを使用する
傷病名を入力してください。
既往歴及び家族歴 テンプレートを使用する
既往歴及び家族歴を入力してください。
症状経過及び検査結果 テンプレートを使用する
症状・検査・治療経過を入力してください。
MRI及びCT検査希望
MRI
CT
部位
MRI及びCT検査希望を入力してください。
治療経過 テンプレートを使用する
治療経過を入力してください。
現在の処方 テンプレートを使用する
処方歴を入力してください。
その他
発症時期

現症状が発症した時期を記入してください。

乳児期の特記事項

乳児期に特筆するようなことがあれば記入してください。